Médecin traitant et insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque est une maladie fréquente et sévère au diagnostic parfois complexe. Les symptômes EPOF (Essoufflement, Prise de poids rapide, Oedème des membres inférieurs, Fatigue), sont des symptômes fréquents mais peu spécifiques. Cependant, ils sont parfois noyés parmi de multiples motifs de consultation. S’agissant d’une maladie chronique, évolutive, le plus souvent associée à plusieurs comorbidités, sa prise en charge est nécessairement multidisciplinaire.
De ce fait, le médecin généraliste a un rôle primordial et est au coeur du parcours de soin du patient. La HAS a établit un “Guide du parcours de soin – Insuffisance Cardiaque” Dans ce document, elle précise la place du médecin généraliste dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques : pour le diagnostic, le traitement et le suivi de la maladie ainsi que pour la coordination des soins.
Le médecin généraliste est présent dans chaque étape de parcours :
- Le dépistage : comme chaque intervenant du système de santé, le médecin connait les symptômes EPOF qui sont des signes d’alertes de la suspicion d’une insuffisance cardiaque
- Le diagnostic : bilan biologique et adressage au cardiologue
- Initiation de la prise en charge : le MG en 1ère ligne (évaluation clinique / biologie / év. thérapeutique)
- Information et éducation du patient et de ses proches
- Surveillance clinique et biologique et repérage des signes de décompensation
- Coordination du plan de soins : mobilisation de médecin(s) spécialiste(s), infirmier libéral, pharmacien, kinésithérapeute, biologiste…
Il coordonne tous les intervenants autour du malade, assure le recueil de données, la tenue du dossier médical et la transmission d’informations.
En tant
Médecin traitant et insuffisance cardiaque : Le dépistage
Le dépistage des patients qui s’ignorent durant les consultations est un des rôle important du médecin généraliste dans l’insuffisance cardiaque.
En tant que premier point de contact pour de nombreux patients, le médecin généraliste est souvent celui qui identifie les symptômes initiaux de l’insuffisance cardiaque EPOF : l’essoufflement, la prise de poids liée à la rétention d’eau, les œdèmes des pieds ou du ventre (ascite) également liés à la rétention d’eau et la fatigue, et qui oriente les patients vers une évaluation plus approfondie auprès du cardiologue. D’autres symptômes sont fréquents dans l’insuffisant cardiaque comme les douleurs thoraciques et les palpitations.
Pris isolements, ils sont peu spécifiques, mais leur association et leur survenue récente sont particulièrement évocatrices d’une insuffisance cardiaque.
E
Essoufflement à l’effort voir essoufflement la nuit quand on est allongé avec apparition fréquente de crachats moussés rosés.
Ressentez-vous parfois un essoufflement inhabituel ? Avez-vous des difficultés à reprendre votre souffle après un simple effort ou au repos ?
P
Prise de poids importante en quelques jours liée à la rétention d’eau (c’est à dire aux oedèmes).
Avez-vous remarqué avoir pris du poids de manière rapide ? 2 à 3 kilos supplémentaires en quelques jours et sans explication ?
O
Œdèmes des membres inférieurs avec les jambes et les pieds gonflés voir le ventre (ascite). Cela se traduit souvent par l’impossibilité de lasser ses chaussures ou de fermer son pantalon).
Avez-vous la sensation d’avoir les pieds et les chevilles gonflés ? La marque de l’élastique de vos chaussettes reste-t-elle visible une fois celles-ci retirées ? Avez-vous des difficultés à mettre vos chaussures ?
F
Fatigue importante au repos ou à l’effort. Elle est variable dans le temps.
Avez-vous la sensation d’une fatigue importante lors de vos activités quotidiennes ? Lorsque vous marchez ? Lorsque vous montez les escaliers ? Ou encore lorsque vous portez des charges ?
Les médecins généralistes sont formés pour reconnaître les signes et symptômes potentiels de l’insuffisance cardiaque (EPOF) lors des consultations de routine. Ils effectuent des examens physiques approfondis, prennent les antécédents médicaux du patient et réalisent des tests diagnostiques tels que des électrocardiogrammes et des échocardiographies en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque.
En outre, les médecins généralistes peuvent utiliser des outils de dépistage standardisés, tels que des questionnaires de santé et des scores de risque cardiovasculaire, pour identifier les patients présentant un risque accru de développer une insuffisance cardiaque. Cela leur permet d’orienter efficacement les patients vers des évaluations plus approfondies et des interventions précoces pour prévenir les complications graves.
Médecin traitant et insuffisance cardiaque : Le diagnostic et les examens
Selon les recommandations de la HAS, le diagnostic de l’IC requiert les critères suivants :
– présence de symptômes habituels d’IC (essoufflement à l’effort ou au repos, toux nocturne, fatigue, orthopnée, difficulté à réaliser les activités quotidiennes).
– présence de signes habituels d’IC (tachycardie, râles pulmonaires, turgescence jugulaire, œdèmes périphériques, hépatomégalie).
– preuve objective d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos (épanchement pleural, cardiomégalie, B3, souffle cardiaque, anomalies à l’échocardiographie, augmentation des peptides natriurétiques).
Lors d’une suspicion d’insuffisance cardiaque, le médecin généraliste effectue généralement un examen physique approfondi, incluant la prise de la tension artérielle, l’auscultation du cœur et des poumons, ainsi que la recherche de signes de rétention d’eau (oedèmes et ou ascite). Sur la base de ces évaluations initiales, le médecin peut décider de commander des tests supplémentaires comme des tests biologiques sanguins (les peptides natriurétiques) et réalise ou adresse le patients au cardiologue pour un électrocardiogramme (mesure l’électricité du cœur), et une échographie du cœur (échocardiographie) tout cela pour confirmer le diagnostic d’insuffisance cardiaque et en déterminer la cause sous-jacente.
Il existe deux biomarqueurs différents : le NTproBNP et le BNP. Ces marqueurs reflètent les pressions à l’intérieur du cœur. Plus ils sont élevés, plus le cœur est fatigué. Le dosage du BNP ou du NT-proBNP est utile pour le diagnostic de l’IC, le pronostic de l’IC, le suivi et l’ajustement thérapeutique. Mais attention, ces marqueurs sont différents et leurs valeurs sont différentes.
Pour le diagnostic de l'Insuffisance Cardiaque Aigue (ICA)
On parle d’Insuffisance Cardiaque Aiguë (ICA) lorsque le cœur ne parvient plus à assurer sa fonction de pompe de façon soudaine. Ce qui se traduit généralement par les 4 signes EPOF.
| ICA très improbable | ICA très probable | |
| Taux de BNP (ng/L) | < 100 | > 400 |
| Taux de NTproBNP (ng/L) | < 300 | > 450 < 50 ans > 900 <50 – 75 ans> > 1800 > 75 ans |
Pour le diagnostic de l'Insuffisance Cardiaque Chronique (ICC)
A contrario de l’ICA, l’Insuffisance Cardiaque Chronique (ICC) apparait progressivement. Les 4 signes EPOF peuvent être absents.
Les résultats suivants excluent l’ICC :
Si BNP : < 100 ng/L ou si NTproBNP : < 125 ng/L
ATTENTION Veillez à bien contrôler l’unité de mesure des peptides, qui peut s’exprimer en ng/L et pmol/L
Pour le NTproBNP :
1 pmol/L = 8,457 ng/L
1 ng/L = 0,118 pmol/L
Pour le BNP :
1 pmol/L = 3,46 ng/L
1 ng/L = 0,289 pmol/L
Si les résultats sont élevés, l’insuffisance cardiaque est très probable et le patient doit être dirigé vers un cardiologue ou une équipe spécialisée en Insuffisance Cardiaque pour réaliser un électrocardiogramme et une échocardiographie.
En effet, l’échographie cardiaque est indispensable au diagnostic. Un bilan complet est nécessaire pour toute insuffisance cardiaque. Il inclut systématiquement l’échocardiographie qui confirme l’existence d’une anomalie de fonction systolique (FEVG, étude de la déformation du myocarde ou strain) et/ou diastolique (pressions de remplissage…) et donc le diagnostic d’IC. L’échographie donne aussi de précieuses informations sur la cause et la sévérité de l’IC.
Nous avons créé une plaquette d’aide au diagnostic de l’insuffisance cardiaque grâce à l’analyse du BNP ou du NtproBNP. Vous pouvez la télécharger et l’imprimer.
Si vous êtes patient, transmettez ce document à votre médecin traitant.
Médecin traitant et insuffisance cardiaque : L'éducation et l'information
L’éducation thérapeutique joue un rôle crucial dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques, visant à améliorer leur compréhension de la maladie, à favoriser l’adhésion au traitement et à promouvoir des comportements de santé favorables. En tant que prestataires de soins primaires, les médecins généralistes sont bien placés pour dispenser cette éducation et encourager l’autonomisation des patients dans la gestion de leur condition. Il enseigne les 4 signes de décompensation EPOF (voir plus haut) et les 4 règles à respecter : EPON (voir ci-dessous).
Le médecin généraliste fournit des explications détaillées sur la nature de l’insuffisance cardiaque, ses causes, ses symptômes et son évolution potentielle. Il utilise un langage clair et accessible pour aider le patient à comprendre sa condition, ainsi que les facteurs de risque et les comportements qui peuvent influencer sa santé cardiaque.
E
Exercices physiques : Le médecin généraliste recommande au patient insuffisant cardiaque de maintenir une activité physique régulière adaptée à ses capacités. L’activité physique contribue à renforcer le cœur, à améliorer la circulation sanguine et à favoriser le bien-être général, tout en réduisant le risque de complications cardiovasculaires. Il est important de consulter le médecin pour établir un plan d’exercice personnalisé et surveiller régulièrement l’état de santé. Il est conseillé d’opter pour des exercices d’intensité modérée, comme la marche, la natation ou le vélo, et de progresser de manière progressive. Les services de rédaptation cardiaque proposent tout une offre de soin pour permettre de maintenir son activité physique.
P
Se Peser : Auto-surveillance du poids et des autres symptômes :Les médecins généralistes enseignent aux patients les signes et symptômes à surveiller pour détecter une aggravation de l’insuffisance cardiaque (EPOF), tels que l’aggravation de l’essoufflement, la prise de poids rapide, l’augmentation des oedèmes des membres inférieurs ou du ventre (ascite) et la fatigue excessive (EPOF). Ils expliquent comment utiliser un journal des symptômes pour suivre leur état de santé et quand contacter rapidement un professionnel de la santé en cas de préoccupations et surtout l’importance de la mesure du poids journalière adapter à la sévérité de l’insuffisance cardiaque (télachargez la grille de poids sur notre page d’accueil : CLIQUEZ ICI).
O
Observance : une bonne prise en charge médicamenteuse : Les médecins généralistes expliquent les différents médicaments prescrits pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, leurs mécanismes d’action, leurs effets bénéfiques et leurs éventuels effets secondaires. Ils insistent sur l’importance de prendre les médicaments conformément aux prescriptions, en respectant les doses et les horaires recommandés. Les médicaments de l’insuffisant cardiaque sont très puissants et permettent d’améliorer la fonction cardiaque, la qualité de vie et la survie. L’observance est essentielle également pour respecter les consultations et les prises de sang. Le parcours de soin idéal importe de bien comprendre le rôle de tous les soignants engagés autour du patient ainsi que tous les outils à disposition du patient en fonction de son cas.
N
Nutrition – Ne pas trop saler : Adopter un mode de vie sain. Les médecins généralistes mettent en avant l’importance d’adopter un mode de vie sain pour gérer l’insuffisance cardiaque. Cela comprend une alimentation équilibrée, pauvre en sel et en graisses saturées, la pratique régulière d’une activité physique adaptée (cf ci-dessus), l’arrêt du tabac et la limitation de la consommation d’alcool. Ils fournissent des conseils pratiques sur la manière de mettre en œuvre ces changements dans la vie quotidienne. Cela implique également de gérer au mieux son stress et d’acquérir si besoin du bien-être émotionnel : Le médecin généraliste identifie l’impact émotionnel de l’insuffisance cardiaque sur les patients et leurs proches. Ils encouragent l’expression des émotions, fournissent un soutien psychologique et recommandent des techniques de gestion du stress telles que la relaxation, la méditation et le soutien social.
Médecin traitant et insuffisance cardiaque : Les traitements
Les traitements de l'insuffisance cardiaque
Une fois le diagnostic établi, le médecin généraliste est chargé de la gestion à long terme de l’insuffisance cardiaque et de toutes les comorbidités. Cela implique souvent la prescription de médicaments tels que les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) I ou le sacubitril-valsartan, les bêta-bloquants, les anti-aldostérones, les ISGLT2 pour aider à réduire la charge de travail du cœur, à améliorer la fonction cardiaque et à soulager les symptômes. Le médecin surveille également régulièrement l’état clinique et biologique du patient, ajuste les médicaments en fonction de la réponse clinique et effectue des suivis pour prévenir les complications.
Les traitements après une hospitalisation pour décompensation
Dans le cadre du Prado, après une hospitalisation pour décompensation, le médecin réalise une consultation longue dans les 2 mois suivant la sortie. Dans l’idéal, cette consultation doit être réalisée avec les aidants.
Cette consultation, a pour objectifs :
- d’évaluer le niveau d’information et d’implication du patient ;
- d’évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement ;
- de s’assurer qu’une consultation cardiologique a été (ou sera) réalisée avant la fin du deuxième mois et de juger l’utilité de consultations spécialisées complémentaires ;
- de mener toute action afin d’éviter l’hospitalisation en urgence ;
- de vérifier l’adéquation entre les besoins du patient, les aidants naturels et les moyens mis en place ;
- en fonction de ces constats, de prescrire pour les patients en stade III et IV de la NYHA la poursuite des séances à domicile de surveillance clinique et de prévention par l’infi rmière (1 séance toutes les 2 semaines sans dépasser 15 séances au total sur les 6 mois post-hospitalisation) ;
- de notifier les conclusions de cette visite dans le carnet de suivi du patient.
Téléchargez la fiche de l'Assurance maladie sur la consultation longue après hospitalisation
Traitement non pharmacologique :
- Elaborer des règles hygiéno-diététiques : régime pauvre en sel (consultez la fiche “Régime hyposodé” du Classeur de suivi disponible sur la page d’accueil), suivi de l’apport hydrique.
- Prescription d’ETP (Education Thérapeutique) : l’éducation thérapeutique vise à aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Ces programmes sont agréés par la l’Agence Régionale de la Santé.
- Prescription de réadaptation cardiaque : L’activité physique encadrée et régulière est bénéfique et doit être encouragée par l’équipe médicale.
Traitement pharmacologique :
Le traitement médicamenteux donné par prescription doit être suivi et réévalué à chaque consultation et le cardiologue est contacté dès le moindre doute, d’effets indésirables ou lors d’état cardiologique complexe.
Pour le suivi de l’insuffisance cardiaque, le médecin traitant est le premier recours du patient, il adapte les traitements en fonction de l’évolution de l’état du patient.
Si l’insuffisance cardiaque est à fraction d’éjection ≤ 40% le médecin ou l’ISPIC réalise une titration des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) jusqu’à la dose maximale tolérée avec une surveillance biologique et clinique du patient. En cas de difficulté d’adaptation des IEC, le médecin doit en référer au cardiologue.
Si des signes de rétention sont détectés, une nouvelle prescprition de diurétiques doit être réalisée et adaptée aux signes congestifs.
Médecin traitant et insuffisance cardiaque : La surveillance
Surveillance clinique
La surveillance clinique régulière des patients insuffisants cardiaques est essentielle pour évaluer l’évolution de la maladie, ajuster le traitement et prévenir les complications. Les médecins généralistes jouent un rôle central dans cette surveillance, étant souvent le principal point de contact pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Le suivi clinique comprend une évaluation périodique des symptômes, un examen physique approfondi et des mesures de paramètres vitaux.
Évaluation des symptômes
Lors des consultations de suivi, les médecins généralistes interrogent les patients sur l’évolution de leurs symptômes, tels que l’essoufflement, la prise de poids et les oedèmes liés a la rétention d’eau et la fatigue,(EPOF). Ils recherchent tout changement dans la fréquence, la gravité ou la nature des symptômes, ce qui peut indiquer une aggravation de l’insuffisance cardiaque ou la survenue de complications.
Examen physique
Le médecin généraliste effectue un examen physique approfondi lors des consultations de suivi pour évaluer la fonction cardiaque, la présence de signes de congestion pulmonaire et la rétention d’eau. Cela inclut la palpation du pouls, l’auscultation du cœur et des poumons, ainsi que l’examen de la présence d’oedèmes périphériques. Les signes tels que la présence de râles pulmonaires, d’hépatomégalie ou d’oedèmes peuvent indiquer une exacerbation de l’insuffisance cardiaque et nécessiter une modification du traitement.
Mesures de paramètres vitaux
Le médecin généraliste mesure régulièrement les paramètres vitaux tels que la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène et le poids corporel lors des consultations de suivi. Ces mesures fournissent des informations précieuses sur l’état hémodynamique du patient, la présence de décompensation cardiaque et la réponse au traitement. Les variations significatives dans ces paramètres peuvent nécessiter des ajustements de traitement et des investigations supplémentaires.
Éducation du patient
En plus de la surveillance clinique, le médecin généraliste utilise les consultations de suivi pour fournir une éducation continue aux patients sur la maladie, les médicaments, les mesures d’autogestion et les signes d’alerte de décompensation cardiaque. Cela inclut des conseils sur l’adhésion au traitement, la restriction sodée, la surveillance régulière des symptômes et le recours rapide aux soins en cas d’aggravation des symptômes.
Surveillance biologique
La surveillance biologique régulière des patients atteints d’insuffisance cardiaque est cruciale pour évaluer l’évolution de la maladie, ajuster le traitement et prévenir les complications. Les médecins généralistes jouent un rôle clé dans la surveillance de divers paramètres biologiques, notamment la fonction rénale, la kaliémie et les peptides natriurétiques.
Insuffisance rénale
Les patients atteints d’insuffisance cardiaque sont souvent sujets à une altération de la fonction rénale, en raison d’une diminution du débit sanguin rénal résultant de la dysfonction cardiaque. Les médecins généralistes surveillent régulièrement la fonction rénale en mesurant les taux de créatinine et de filtration glomérulaire. Une altération de la fonction rénale peut nécessiter des ajustements de traitement, tels que la modification des doses de médicaments ou l’initiation de thérapies spécifiques pour protéger la fonction rénale.
Pour en savoir plus sur l’insuffisance rénale : CLIQUEZ ICI
Kaliémie
Les patients atteints d’insuffisance cardiaque sont également à risque de développer des déséquilibres électrolytiques, notamment une hyperkaliémie, en raison de l’utilisation de médicaments tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II). Les médecins généralistes surveillent régulièrement les niveaux de potassium dans le sang pour détecter les anomalies et ajuster le traitement en conséquence afin de minimiser le risque de complications cardiaques.
Peptides natriurétiques
Les peptides natriurétiques, tels que le peptide natriurétique de type B (BNP) et le fragment N-terminal du propeptide natriurétique de type B (NT-proBNP), sont des biomarqueurs clés de l’insuffisance cardiaque. Leur concentration dans le sang augmente en réponse à une distension des cavités cardiaques, ce qui en fait des indicateurs sensibles de la gravité de l’insuffisance cardiaque. Les médecins généralistes utilisent ces biomarqueurs pour évaluer le statut de congestion et la sévérité de l’insuffisance cardiaque, guider les décisions thérapeutiques et prédire le pronostic à long terme.
Médecin traitant et insuffisance cardiaque : Gestion des comorbidités associées
Les patients atteints d’insuffisance cardiaque présentent souvent plusieurs comorbidités, telles que l’hypertension artérielle, le diabète, l’insuffisance rénale, l’obésité et les maladies pulmonaires. La gestion efficace de ces comorbidités est essentielle pour améliorer les résultats cliniques et la qualité de vie des patients. Les médecins généralistes jouent un rôle central dans la prise en charge holistique de ces patients, en coordonnant les soins et en adoptant une approche multidisciplinaire.
- Hypertension artérielle : En tant que premiers points de contact pour de nombreux patients, les médecins généralistes sont souvent les premiers à diagnostiquer et à traiter l’hypertension artérielle. Ils surveillent attentivement la pression artérielle des patients atteints d’insuffisance cardiaque et prescrivent des médicaments antihypertenseurs pour contrôler efficacement la tension artérielle. De plus, ils fournissent des conseils sur les modifications du mode de vie, telles que la réduction de la consommation de sel et l’augmentation de l’activité physique, pour aider à maintenir une pression artérielle optimale.
- Diabète : Les médecins généralistes sont également impliqués dans la gestion du diabète chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Ils travaillent en étroite collaboration avec les patients diabétiques pour contrôler leur glycémie et réduire les complications cardiovasculaires. Cela implique la prescription de médicaments hypoglycémiants appropriés, la recommandation de régimes alimentaires adaptés et la surveillance régulière des niveaux de glucose dans le sang. Pour en savoir plus sur le diabète : CLIQUEZ ICI
- Insuffisance rénale : Les médecins généralistes surveillent étroitement la fonction rénale des patients atteints d’insuffisance cardiaque, car l’insuffisance rénale est une complication fréquente de cette maladie. Ils adaptent les doses de médicaments en fonction de la fonction rénale et recommandent des stratégies de prévention des maladies rénales, telles que le contrôle de la pression artérielle et la réduction de l’apport en sel. De plus, ils peuvent référer les patients à des spécialistes en néphrologie pour une prise en charge spécialisée si nécessaire.
- Obésité : Les médecins généralistes encouragent les patients obèses atteints d’insuffisance cardiaque à adopter des modifications du mode de vie pour perdre du poids et améliorer leur santé cardiovasculaire. Ils fournissent des conseils sur l’alimentation et l’exercice, prescrivent des programmes de gestion du poids et réfèrent les patients à des spécialistes en nutrition et à des programmes de réadaptation cardiaque pour un soutien supplémentaire.
- Maladies pulmonaires : Les médecins généralistes jouent également un rôle dans la gestion des maladies pulmonaires associées à l’insuffisance cardiaque, telles que la BPCO et l’apnée du sommeil. Ils identifient et traitent les maladies pulmonaires sous-jacentes, prescrivent des médicaments bronchodilatateurs et des corticostéroïdes inhalés si nécessaire, et encouragent l’arrêt du tabac pour améliorer la fonction pulmonaire et réduire la charge sur le cœur. Pour en savoir plus sur l’apnée du sommeil, la BPCO : CLIQUEZ ICI
- Autres commorbidités : Carence martiale, dysthyroïdie, goutte ou acide urique, ménopause ou amylose.
Téléchargez la fiche de suivi en ville après décompensation cardiaque pour le traitement par Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC)
Téléchargez la fiche de suivi en ville après décompensation cardiaque pour le traitement par bêtabloquants
Téléchargez le mémo "Détection et suivi de l'insuffisance cardiaque" établit par l'Assurance Maladie
Informations professionnelles
La cotation MIC
La cotation MIC pour les patients vus dans les 14 jours post hospitalisation par le médecin traitant.
La majoration MIC peut être appliquée par le médecin traitant en secteur 1, en présence des aidants habituels, pour les patients insuffisants cardiaques polypathologiques et polymédicamentés, ayant été hospitalisés en unité de court séjour, pour un épisode de décompensation de leur pathologie.
Consultation après hospitalisation pour décompensation d’insuffisance cardiaque: MIC
Tarif …………………………
G(S) + MIC = 48€ ou VG(S) + MD + MIC = 58€
Au cours de cet acte (à domicile ou non), le médecin traitant :
- évalue le niveau d’information du patient et sa compréhension de la pathologie, des signes d’alarme et de son traitement
- réévalue et apprécie l’efficacité ainsi que la tolérance du traitement
- met en oeuvre un plan de soins en concertation avec le cardiologue correspondant, sur la nécessité de consultations spécialisées complémentaires, sur toute action permettant d’éviter une réhospitalisation en urgence
- veille à l’adéquation entre les besoins du patient et les moyens mis en place.
La majoration MIC ne peut s’appliquer qu’une seule fois, dans les 2 mois suivant la sortie d’hôpital.
L'importance de la pluridisciplinarité
C’est pour cette raison que l’insuffisance cardiaque ne peut être gérée uniquement par le médecin généraliste :
– nécessité d’une coordination et d’une communication entre les acteurs de soins, avec l’implication du patient et ses aidants (entourage…)
– place des structures pluri-professionnelles coordonnées comme les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) et Centres de Santé (CDS), structures qui permettent la mise en réseau de professionnels sur un territoire
La délégation de tâches et le transfert de compétences (assistants médicaux, IPA – infirmiers de pratique avancée…) apportent un réel bénéfice à la prise en charge du patient.
Dans le même axe, le développement de solutions de télésoins facilite les échanges avec le cardiologue (télé-expertise). Les IPA assurent le suivi du patient (télésurveillance) et peuvent effectuer des consultations non programmées (téléconsultation).
L’implication précise du médecin généraliste dans le parcours du patient insuffisant cardiaque représente un enjeu capital pour la population : améliorer le diagnostic initial et reconnaître plus tôt les épisodes de décompensation c’est améliorer le pronostic en optimisant la prise en charge et en traitant plus tôt.
- Gestion des transitions de soins : Les médecins généralistes sont responsables de la gestion des transitions de soins entre les différents établissements de santé, tels que les hôpitaux, les services de réadaptation et les soins à domicile. Ils veillent à ce que les informations médicales essentielles soient transmises de manière précise et opportune, coordonnent les rendez-vous de suivi et s’assurent que les patients reçoivent les soins appropriés après leur sortie de l’hôpital.
- Communication avec les spécialistes : Les médecins généralistes assurent une communication étroite avec les spécialistes impliqués dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques, tels que les cardiologues, les infirmières spécialisées en insuffisance cardiaque et les pharmaciens. Ils partagent des informations sur l’état de santé du patient, les résultats des tests, les recommandations de traitement et les suivis nécessaires, garantissant une prise en charge coordonnée et cohérente.
Extrait de la "Décision du 8 avril 2013 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie"
« Art. 15.5. - Majoration pour une consultation longue et complexe par le médecin traitant d'un patient insuffisant cardiaque après hospitalisation pour décompensation. Dans le cadre du parcours de soins d'un patient insuffisant cardiaque, la consultation longue et complexe à domicile ou au cabinet, réalisée par le médecin traitant, en présence des aidants habituels, concerne les patients insuffisants cardiaques polypathologiques et polymédicamentés, ayant été hospitalisés en unité de court séjour, pour un épisode de décompensation de leur pathologie. Au cours de cette consultation à réaliser avant la fin du deuxième mois suivant la sortie d'hospitalisation, le médecin traitant : ― évalue le niveau d'information du patient et sa compréhension de la pathologie, des signes d'alarme et de son traitement ; ― réévalue et apprécie l'efficacité ainsi que la tolérance du traitement ; ― met en œuvre un plan de soins en concertation avec le cardiologue correspondant, sur la nécessité de consultations spécialisées complémentaires, sur toute action permettant d'éviter une réhospitalisation en urgence ; ― veille à l'adéquation entre les besoins du patient et les moyens mis en place. Cette consultation donne lieu à la majoration MIC. Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois après un séjour hospitalier pour décompensation de la pathologie, avec une consultation à tarif opposable.
Les Axes à privilégier
Afin d’améliorer et d’optimiser le parcours de soin des patients insuffisants cardiaques, certains axes de prise en charge doivent être privilégiés :
- La coordination entre les professionnels de santé ;
- Les patients concernés par l’insuffisance cardiaque sont également souvent porteurs d’autres maladies chroniques ;
- L’importance de la communication et de la sensibilisation des médecins et des patients à ne pas passer à côté des symptômes de décompensation ;
- Ne pas banaliser les symptômes évocateurs EPOF pour orienter si besoin le patient vers un cardiologue ou une équipe spécialisée en IC.