Médecin traitant et insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque est une maladie fréquente et sévère au diagnostic parfois complexe. Les symptômes EPOF (Essoufflement, Prise de poids rapide, Oedème des membres inférieurs, Fatigue), sont des symptômes fréquents mais peu spécifiques. Cependant, ils sont parfois noyés parmi de multiples motifs de consultation. S’agissant d’une maladie chronique, évolutive, le plus souvent associée à plusieurs comorbidités, sa prise en charge est nécessairement multidisciplinaire. 

De ce fait, le médecin généraliste a un rôle primordial et est au coeur du parcours de soin du patient. La HAS a établit un “Guide du parcours de soin – Insuffisance Cardiaque” Dans ce document, elle précise la place du médecin généraliste dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques : pour le diagnostic, le traitement et le suivi de la maladie ainsi que pour la coordination des soins. 

Le médecin généraliste est présent dans chaque étape de parcours : 

  • Le dépistage : comme chaque intervenant du système de santé, le médecin connait les symptômes EPOF qui sont des signes d’alertes de la suspicion d’une insuffisance cardiaque
  • Le diagnostic : bilan biologique et adressage au cardiologue
  • Initiation de la prise en charge : le MG en 1ère ligne (évaluation clinique / biologie / év. thérapeutique)
  • Information et éducation du patient et de ses proches
  • Surveillance et repérage des signes de décompensation
  • Coordination du plan de soins : mobilisation de médecin(s) spécialiste(s), infirmier libéral, pharmacien, kinésithérapeute, biologiste…

Il coordonne tous les intervenants autour du malade, assure le recueil de données, la tenue du dossier médical et la transmission d’informations.

Médecin traitant et insuffisance cardiaque : Le dépistage

Le dépistage des patients qui s’ignorent durant les consultations est un des rôle important du médecin généraliste dans l’insuffisance cardiaque. 

Il peut identifier les patients à risque (hypertension, tabagisme, infarctus, etc.). et interroge les patients sur les signes EPOF.

Pris isolements, ils sont peu spécifiques, mais leur association et leur survenue récente sont particulièrement évocatrices d’une insuffisance cardiaque.

E

Essoufflement à l’effort voir essoufflement la nuit quand on est allongé avec apparition fréquente de crachats moussés rosés.

Ressentez-vous parfois un essoufflement inhabituel ? Avez-vous des difficultés à reprendre votre souffle après un simple effort ou au repos ?

P

Prise de poids importante en quelques jours liée à la rétention d’eau (c’est à dire aux oedèmes).

Avez-vous remarqué avoir pris du poids de manière rapide ? 2 à 3 kilos supplémentaires en quelques jours et sans explication ?

O

Œdèmes des membres inférieurs avec les jambes et les pieds gonflés voir le ventre (ascite). Cela se traduit souvent par l’impossibilité de lasser ses chaussures ou de fermer son pantalon).

Avez-vous la sensation d’avoir les pieds et les chevilles gonflés ? La marque de l’élastique de vos chaussettes reste-t-elle visible une fois celles-ci retirées ? Avez-vous des difficultés à mettre vos chaussures ?

F

Fatigue importante au repos ou à l’effort. Elle est variable dans le temps.

Avez-vous la sensation d’une fatigue importante lors de vos activités quotidiennes ? Lorsque vous marchez ? Lorsque vous montez les escaliers ? Ou encore lorsque vous portez des charges ?

Médecin traitant et insuffisance cardiaque : Le diagnostic et les examens

Selon les recommandations de la HAS, le diagnostic de l’IC requiert les  critères suivants : 

     – présence de symptômes habituels d’IC (essoufflement à l’effort ou au repos, toux nocturne, fatigue, orthopnée, difficulté à réaliser les activités quotidiennes).

     – présence de signes habituels d’IC (tachycardie, râles pulmonaires, turgescence jugulaire, œdèmes périphériques, hépatomégalie).

     – preuve objective d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle du cœur au repos (épanchement pleural, cardiomégalie, B3, souffle cardiaque, anomalies à l’échocardiographie, augmentation des peptides natriurétiques).

Lors d’une suspicion d’insuffisance cardiaque, le médecin généraliste prescrit une analyse sanguine.

Il existe deux biomarqueurs différents : le NTproBNP et le BNP. Ces marqueurs reflètent les pressions à l’intérieur du cœur. Plus ils sont élevés, plus le cœur est fatigué. Le dosage du BNP ou du NT-proBNP est utile pour le diagnostic de l’IC, le pronostic de l’IC, le suivi et l’ajustement thérapeutique. Mais attention, ces marqueurs sont différents et leurs valeurs sont différentes.

 

Pour le diagnostic de l'Insuffisance Cardiaque Aigue (ICA)

On parle d’Insuffisance Cardiaque Aiguë (ICA) lorsque le cœur ne parvient plus à assurer sa fonction de pompe de façon soudaine. Ce qui se traduit généralement par les 4 signes EPOF.

  ICA très improbable ICA très probable
Taux de BNP (ng/L) < 100 > 400
Taux de NTproBNP (ng/L) < 300 > 450       < 50 ans > 900   <50 – 75 ans> > 1800     > 75 ans

Pour le diagnostic de l'Insuffisance Cardiaque Chronique (ICC)

A contrario de l’ICA, l’Insuffisance Cardiaque Chronique (ICC) apparait progressivement. Les 4 signes EPOF peuvent être absents.

 

Les résultats suivants excluent l’ICC :

Si BNP :                       < 100 ng/L        ou    si NTproBNP :   < 125 ng/L

 ATTENTION Veillez à bien contrôler l’unité de mesure des peptides, qui peut s’exprimer en ng/L et pmol/L

Pour le NTproBNP :    

1 pmol/L = 8,457 ng/L

1 ng/L = 0,118 pmol/L   

 Pour le BNP :

1 pmol/L = 3,46 ng/L

1 ng/L = 0,289 pmol/L

Si les résultats sont élevés, l’insuffisance cardiaque est très probable et le patient doit être dirigé vers un cardiologue ou une équipe spécialisée en Insuffisance Cardiaque pour réaliser un électrocardiogramme et une échocardiographie.

En effet, l’échographie cardiaque est indispensable au diagnostic. Un bilan complet est nécessaire pour toute insuffisance cardiaque. Il inclut systématiquement l’échocardiographie qui confirme l’existence d’une anomalie de fonction systolique (FEVG, étude de la déformation du myocarde ou strain) et/ou diastolique (pressions de remplissage…) et donc le diagnostic d’IC. L’échographie donne aussi de précieuses informations sur la cause et la sévérité de l’IC.

 

 

Nous avons créé une plaquette d’aide au diagnostic de l’insuffisance cardiaque grâce à l’analyse du BNP ou du NtproBNP. Vous pouvez la télécharger et l’imprimer.

Si vous êtes patient, transmettez ce document à votre médecin traitant. 

Téléchargez la plaquette "Insuffisance Cardiaque, comment la confirmer ? "

diabète et cœur fatigué

Médecin traitant et insuffisance cardiaque : L'éducation et l'information

Le patient ainsi que ses proches doivent comprendre et connaitre l’insuffisance cardiaque et doivent reconnaitre les 4 signes de décompensation EPOF

Les 4 principes à respecter EPON doivent également lui être transmis : 

E : Exercices physiques – Faire de l’exercice régulièrement, de façon modérée, tel que la marche à pieds, le vélo ou la natation.

P : Prendre son poids, se peser régulièrement pour prévenir les décompensations cardiaques.

O : Observance, bien suivre son traitement et aller aux rendez-vous médicaux

N : Ne pas trop saler son alimentation pour éviter la rétention d’eau et de sel.

EPOF : Essoufflement - Prise de poids - Oedèmes - Fatigue

Médecin traitant et insuffisance cardiaque : La prise en charge

Dans le cadre du Prado, après une hospitalisation pour décompensation, le médecin réalise une consultation longue dans les 2 mois suivant la sortie. Dans l’idéal, cette consultation doit être réalisée avec les aidants. 

Cette consultation, a pour objectifs :

  • d’évaluer le niveau d’information et d’implication du patient ;
  • d’évaluer l’efficacité et la tolérance du traitement ;
  • de s’assurer qu’une consultation cardiologique a été (ou sera) réalisée avant la fin du deuxième mois et de juger l’utilité de consultations spécialisées complémentaires ;
  • de mener toute action afin d’éviter l’hospitalisation en urgence ;
  • de vérifier l’adéquation entre les besoins du patient, les aidants naturels et les moyens mis en place ;
  • en fonction de ces constats, de prescrire pour les patients en stade III et IV de la NYHA la poursuite des séances à domicile de surveillance clinique et de prévention par l’infi rmière (1 séance toutes les 2 semaines sans dépasser 15 séances au total sur les 6 mois post-hospitalisation) ;
  • de notifier les conclusions de cette visite dans le carnet de suivi du patient.
Téléchargez la fiche de l'Assurance maladie sur la consultation longue après hospitalisation

Médecin traitant et insuffisance cardiaque : Les Traitements

 

Traitement non pharmacologique :

  • Elaborer des règles hygiéno-diététiques : régime pauvre en sel (consultez la fiche “Régime hyposodé” du Classeur de suivi disponible sur la page d’accueil), suivi de l’apport hydrique.
  • Prescription d’ETP (Education Thérapeutique) : l’éducation thérapeutique vise à aider les patients à gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. Ces programmes sont agréés par la l’Agence Régionale de la Santé. 
  • Prescription de réadaptation cardiaque : L’activité physique encadrée et régulière est bénéfique et doit être encouragée par l’équipe médicale.  

Traitement pharmacologique :

Le traitement médicamenteux donné par prescription doit être suivi et réévalué à chaque consultation et le cardiologue est contacté dès le moindre doute, d’effets indésirables ou lors d’état cardiologique complexe. 

Pour le suivi de l’insuffisance cardiaque, le médecin traitant est le premier recours du patient, il adapte les traitements en fonction de l’évolution de l’état du patient. 

Si l’insuffisance cardiaque est à fraction d’éjection ≤ 40%  le médecin ou l’ISPIC réalise une titration des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) jusqu’à la dose maximale tolérée avec une surveillance biologique et clinique du patient. En cas de difficulté d’adaptation des IEC, le médecin doit en référer au cardiologue. 

Si des signes de rétention sont détectés, une nouvelle prescprition de diurétiques doit être réalisée et adaptée aux signes congestifs. 

 

Téléchargez la fiche de suivi en ville après décompensation cardiaque pour le traitement par Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC)

Téléchargez la fiche de suivi en ville après décompensation cardiaque pour le traitement par bêtabloquants

Téléchargez le mémo "Détection et suivi de l'insuffisance cardiaque" établit par l'Assurance Maladie

   

    

   

La cotation MIC

La cotation MIC pour les patients vus dans les 14 jours post hospitalisation par le médecin traitant.

La majoration MIC peut être appliquée par le médecin traitant en secteur 1, en présence des aidants habituels, pour les patients insuffisants cardiaques polypathologiques et polymédicamentés, ayant été hospitalisés en unité de court séjour, pour un épisode de décompensation de leur pathologie.

 

Consultation après hospitalisation pour décompensation d’insuffisance cardiaque: MIC

Tarif ………………………………………………………. 23 €

G(S) + MIC = 48€    ou    VG(S) + MD + MIC = 58€

 

Au cours de cet acte (à domicile ou non), le médecin traitant :

  • évalue le niveau d’information du patient et sa compréhension de la pathologie, des signes d’alarme et de son traitement
     
  • réévalue et apprécie l’efficacité ainsi que la tolérance du traitement
     
  • met en oeuvre un plan de soins en concertation avec le cardiologue correspondant, sur la nécessité de consultations spécialisées complémentaires, sur toute action permettant d’éviter une réhospitalisation en urgence
     
  • veille à l’adéquation entre les besoins du patient et les moyens mis en place.
     

La majoration MIC ne peut s’appliquer qu’une seule fois, dans les 2 mois suivant la sortie d’hôpital.

L'importance de la pluridisciplinarité

C’est pour cette raison que l’insuffisance cardiaque ne peut être gérée uniquement par le médecin généraliste :

      – nécessité d’une coordination et d’une communication entre les acteurs de soins, avec l’implication du patient et ses aidants (entourage…)

      – place des structures pluri-professionnelles coordonnées comme les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) et Centres de Santé (CDS), structures qui permettent la mise en réseau de professionnels sur un territoire

La délégation de tâches et le transfert de compétences (assistants médicaux, IPA – infirmiers de pratique avancée…) apportent un réel bénéfice à la prise en charge du patient. 

Dans le même axe, le développement de solutions de télésoins facilite les échanges avec le cardiologue (télé-expertise). Les IPA assurent le suivi du patient (télésurveillance) et peuvent effectuer des consultations non programmées (téléconsultation).

L’implication précise du médecin généraliste dans le parcours du patient insuffisant cardiaque représente un enjeu capital pour la population : améliorer le diagnostic initial et reconnaître plus tôt les épisodes de décompensation c’est améliorer le pronostic en optimisant la prise en charge et en traitant plus tôt.

Extrait de la "Décision du 8 avril 2013 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie"

Les Axes à privilégier

Afin d’améliorer et d’optimiser le parcours de soin des patients insuffisants cardiaques, certains axes de prise en charge doivent être privilégiés : 

  • La coordination entre les professionnels de santé ;
  • Les patients concernés par l’insuffisance cardiaque sont également souvent porteurs d’autres maladies chroniques ;
  • L’importance de la communication et de la sensibilisation des médecins et des patients à ne pas passer à côté des symptômes de  décompensation ;
  • Ne pas banaliser les symptômes évocateurs EPOF pour orienter si besoin le patient vers un cardiologue ou une équipe spécialisée en IC.