Le Plan personnalisé de soin
Le plan personnalisé de soin (ou projet thérapeutique) décidé par l’équipe soignante est proposé et expliqué au patient. C’est une autre étape importante pour que le patient s’imprègne de ces propositions et assure, avec les soignants sa prise en charge. La présence d’aidant lors de ces évènements est recommandée surtout pour les patients les plus âgés.
Lors de cette consultation, le médecin peut remettre au patient les Classeurs Vaincre téléchargeables sur la page d’accueil de notre site CLIQUEZ ICI
La demande d’ALD peut-être alors réalisée.
Vers le plan personnalisé de soin du patient insuffisant cardiaque
L’éducation du patient et de son entourage accroit son implication dans sa propre prise en charge. En transmettant un maximum d’informations au patient, il va pouvoir comprendre sa maladie et améliorer son parcours et sa prise en charge.
Evaluation des besoins quotidiens :
Pour évaluer les besoins en accompagnement du patient, plusieurs outils sont à la disposition du soignant. Une évaluation des fonctions cognitives, de l’autonomie et de l’état nutritionnel peut-être nécessaire pour les patients les plus âgés.
Le Plan personnalisé de soin :
Le plan personnalisé de soin vise à favoriser la prise en charge en équipe pluridisciplinaire des patients âgés atteints d’une ou plusieurs maladies chroniques et en situation de fragilité. C’est le médecin traitant, en concertation avec l’équipe IC et le patient qui détermine la mise en place de ce Plan. Ce plan peut porter sur les soins, les aides et l’éducation thérapeutique.
Afin de l’aider dans cette décision, un questionnaire a été établi par la HAS : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-04/questionnaire_pps_web.pdf
Les 6 points clés pour réaliser le plan personnalisé de soin
- Désigner un coordonnateur pouvant être joint facilement (médecin traitant ou autre professionel de la prise en charge)
Identifier les situations à problèmes (EPOF et situation sociale et psychologique) et les prioriser
- Connaitre les préférences du patient
- Négocier des objectifs communs avec le patient, les planifier (ex : pratique d’une activité physique régulière, suivi. du régime hyposodé, mise. en place de la télésurveillance…) et les évaluer
- Fixer un planning prévisionnel pour la révision des interventions jusqu’à résolution du ou des problèmes
- Organiser des procédures d’alertes en cas de problèmes récurrents (avec l’entourage, les aidants, les professionnels de la prise en charge à domicile).
Pour consulter toutes les informations et documents élaborés par la HAS sur le PPS (check-list, mise en œuvre, mode d’emploi, etc.) : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1638463/fr/plan-personnalise-de-sante-pps-paerpa
