La constitution de la Cellule d’Expertise permet de donner de la visibilité aux correspondants, l’A.R.S. et la C.P.A.M.
Composée d’infirmiers et de cardiologues spécialisés en Insuffisance cardiaque, elle propose une prise en charge coordonnée des patients entre les professionnels de santé de ville (médecins généralistes, cardiologues libéraux, I.D.E. libéraux, diététiciens, pharmaciens, …) et hospitaliers (cardiologues, gériatres, réanimateurs…) Sa prise en charge complète celle du médecin traitant qui demeure responsable de la stratégie de prise en charge globale du patient.
Les patients insuffisants cardiaques sévères requièrent une coordination importante et permanente entre domicile, ville et hôpital. Une coordination entre :
- le médecin, le cardiologue traitant et l’hôpital en amont de l’entrée à l’hôpital ;
- dans l’hôpital pour être orienté directement dans la filière spécialisée et éviter le passage aux urgences ;
- à la sortie de l’hôpital vers le médecin, le cardiologue traitant ou autres professionnels pour optimiser le traitement médical ou rythmologique et/ou un complément de prise en soins en réponse aux besoins identifiés.
Cette optimisation est fondamentale pour améliorer la survie, la qualité de vie et diminuer les ré-hospitalisations.
La loi de financement de la sécurité sociale de 2017 pour 2018 a introduit en son article 51 un dispositif permettant d’expérimenter de nouveaux schémas organisationnels et des nouveaux modes de financements dont les objectifs sont d’améliorer le parcours des patients et l’efficience du système de santé.
Pour optimiser le parcours des patients insuffisants cardiaques sévères, le projet prévoit d’associer 6 modules complémentaires. L’organisation repose sur la structuration de Cellules d’Expertise et de Coordination de l’Insuffisance Cardiaque Sévère (CECICS) composées d’infirmiers de coordination (IDEC) « délégués » et de cardiologues « délégants » qui mettent en œuvre un protocole de coopération entre professionnels de santé (autorisé sur le plan national par arrêté ministériel le 27/12/2019).
Les CECICS ont des activités d’expertise et de coordination
- mettre à disposition un service d’expertise à distance, pour les professionnels de santé de ville particulièrement et pour les patients, avec orientation selon la situation ;
- coordonner le parcours intra-hospitalier : repérage des patients y compris hors cardiologie, orientation et intégration dans la filière spécialisée de l’insuffisance cardiaque ;
- évaluer la situation du patient en lien avec son médecin traitant et son cardiologue référent et proposer des modules adaptés de prise en charge (repérage de la fragilité et orientation vers les services gériatriques ambulatoires ou hospitaliers, en particulier) ;
- activer ou mettre en œuvre directement les modules de prise en charge proposés en fonction du patient et du souhait des acteurs impliqués dans sa prise en soins comme des consultations de titration pour optimiser le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque, la télésurveillance des décompensations cardiaques et/ou d’une prothèse rythmique des consultations non programmées et si besoin l’organisation de perfusion de diurétique intraveineux via de l’hospitalisation à domicile.